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    陜西資格證申請認定教師資格人員體檢表

    時間:
    2019-04-16 14:10:03
    作者:
    劉老師
    閱讀:
    來源:
    陜西教師資格網
    陜西省教師資格申請人員體格檢查表
    (2013年修訂)
                  市          縣(區)                       申請資格種類                  
    姓  名   性別   年齡   民族  
     

     

     
    籍  貫   身份證號碼  
    工作單位   職  業  
    通訊地址   聯系電話  
    既往病史
    (項目見說明)
     
     
                                本人簽名:  
    (以上空白處由申請人如實填寫)
    五官科 裸眼視力 矯正
    視力
    右     矯正度數 醫師意見:
     
     
     
     
     
    簽名:
    左    
    辨色力   眼病  
    聽力 左耳     米  右耳     米
    嗅覺   鼻及鼻竇  
    面部   咽喉  
    口腔唇腭       
    其他  
    外科 身高      厘米 體重     千克 醫師意見:
     
     
    簽名:
    淋巴   脊柱  
    四肢   關節  
    皮膚   頸部  
    其他  
    內科 血壓   醫師意見:
     
     
     
     
     
    簽名:
    營養狀況  
    心臟及血管  
    呼吸系統  
    神經系統  
    腹部器官  
     
    其他  
    化驗檢查
    (附化驗單)
    血常規   肝功五項
    (谷草、谷丙轉氨酶、膽紅素三項)
      腎功三項  
    血糖   類風濕因子   尿常規  
    僅限申請幼兒教師資格 淋球菌   醫師意見:
     
     
    簽名:             
    梅毒螺旋體  
    婦科
    檢查
    滴蟲  
    念球菌  
    胸部透視  
                                           醫師簽名:
    體檢結論  
                                           主檢醫生簽名:
                                                年    月    日
    體檢醫院
    意    見 
                          
     體檢醫院   蓋章
                                                年    月    日
    說明:既往病史指心臟病、肝炎、哮喘、精神病、癲癇、結核、皮膚病、性傳播性疾病等病史。本人應如實填寫患病時間、治愈等情況,否則后果自負。
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